天津总医院神经外科脊髓脊柱组主要从事神经外科脊髓脊柱疾病的诊疗工作,专业涵盖脊髓肿瘤、Chiari畸形、脊髓空洞症、脊椎裂脊膜膨出、脊髓栓系、髓内动静脉畸形、髓周动静脉瘘以及椎间盘突出等疾病的诊断和治疗。多年来在张建宁院长及朱涛教授的共同努力下,经过深入扎实的工作,团队已熟练掌握了该领域的前沿诊疗技术,并根据自身优势拓展相关工作,特别对髓内肿瘤、椎管内外肿瘤、椎管内多节段肿瘤及颈腰椎间盘突出等疾病的手术治疗进行了深入研究和临床改革,许多少见的疑难病例均获得了良好的治疗效果,手术质量在国内处于较高水平。 近年来随着医学科技的进步,微创脊柱外科的理念已得到了越来越多医生的认同,我们实时分析国内外脊髓脊柱手术的发展前沿并结合自身优势,形成了术中全部采用感觉和运动诱发电位监测,提高了手术的安全性。在累及脊髓内外肿瘤及椎管内多节段肿瘤的手术治疗方面效果突出,在全切肿瘤的前提下,有效地保护患者肢体运动及二便功能,同时打破脊髓手术需行椎板切除的传统术式,开展对脊髓手术病人实行椎板复位固定,最大程度的减少患者脊柱稳定性减退,减小损伤,治疗效果满意,有效提高了患者远期治疗效果及生活质量。 我们多年来在颈腰椎间盘突出等脊柱疾病的治疗方面也做了大量工作,我们结合神经外科显微技术的优势,通过显微镜下操作,能够完成各种颈腰椎病手术。相对于常规的骨科脊柱手术,神经外科更显示出精细、安全、微创的特点。小切口(3cm)神经根减压手术为我科室特色,目前已完成100余例手术,效果明显。颈椎各种前路减压手术安全性、有效性在全市均名列前茅。 以张建宁院长、朱涛教授、刘辉教授等组成的团队拥有丰富的脊髓脊柱疾病诊治经验,其在国内外等专业杂志发表多篇SCI学术论著,同时参与了国内多部神经外科书籍的编写,曾多次获卫生系统科技成果奖。目前脊髓脊柱病区配置40张床位,拥有独立重症监护室,多参数监护仪等现代化设备。病区有医生8人,研究生5人,护士15人。本科室医护人员技术全面,素质高,多年来出色地完成了大量临床医疗工作,其中包括不少来自全国各地的疑难病例。目前病区肩负着培养研究生及进修医师等工作,并已加大对专业疾病的科研力度,使治疗脊髓专业疾病的能力在数量和质量上不断提高。脊髓脊柱专业病区全体医护人员将以饱满热情,精湛的医术为来自全国各地的患者服务。 颈椎病术前MRI平扫颈椎前路术后MRI平扫腰椎肿瘤术中切除标本大小累及16个,长度约20cm
蛛网膜囊肿是一种先天性的疾病,是颅内脑脊液被蛛网膜包裹形成的囊性占位,为良性脑囊肿的一种,无遗传倾向,不侵入脑内,多为单发,少数多发,常位于脑裂及脑池部。体积大者可同时压迫脑组织及颅骨,可产生神经症状及颅骨改变。儿童蛛网膜囊肿占75%,多数实因外伤或检查偶然发现,可以无任何症状。最佳诊断方法是CT或MRI,CT骨窗像可以看到颅骨受压变薄等颅骨的改变。小儿蛛网膜囊肿分为先天性和继发性两类,先天性蛛网膜囊肿为生长发育异常引起。继发性蛛网膜囊肿多是因外伤、炎症等引起蛛网膜广泛粘连的结果。先天性蛛网膜囊肿是脑脊液被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构,不与蛛网膜下腔相通。继发者多由于蛛网膜粘连,在蛛网膜下腔形成囊肿,内含脑脊液。好发于后颅凹,也见于枕大池,四迭体周围脑池和鞍上池等。颅内蛛网膜囊肿按病因不同可分为先天性、外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。 无症状、脑组织不受压的蛛网膜囊肿,可以不必手术,不必药物治疗,定期复查颅脑CT,如果囊肿有增大趋势,再考虑手术治疗。下面几种蛛网膜囊肿需要手术治疗:(1)有脑移位、颅压升高、局部颅骨变薄;(2)合并癫痫;(3)有局部神经受压症状;(4)合并出血;(5)囊肿进行性增大;(6)儿童巨大蛛网膜囊肿,一般>6cm需要手术。有症状者应手术清除囊液及切除囊壁表面部份,切开内壁使与蛛网膜下腔相通。往往可获得良好效果。伴有脑积水者,经以上 手术未能解除颅内压增高症状,或术后囊肿复发者可行脑脊液分流术。手术时如发现囊内有异位脉络丛者应予电凝切除。本症治疗是切除囊肿,修补硬脑膜缺损及修补颅骨缺损。
从目前来看,治疗儿童颅脑肿瘤仍然通过手术为主,同时辅以放疗和化疗以及其他辅助治疗手段,共同达到综合治疗作用。手术实施前,首先要考虑儿童患者的综合身体状况、肿瘤发生部位、病理类型以及患儿对手术的耐受能力等诸多因素,并制定出有针对性的手术切除方案:对于低级别胶质瘤,为获得良好的效果,应尽量实施全切除手术;对于运动中枢、语言中枢、视觉中枢等重要功能区域肿瘤,为了提高患儿的生活质量,应对手术的风险及术后效果做出充分的合理评估,慎重切除;对不能切除太多肿瘤组织的情况,则力争通过活检来明确其病理性质,以便为今后的治疗提供病理依据。此外,手术应在显微镜下进行,并辅以术中核磁共振、神经导航、术中神经电生理监护等技术,以保全神经功能为前提,尽可能最大限度地将肿瘤切除。从术后并发症的角度来看,儿童脑肿瘤手术切除后,常会伴有术后发热、颅内感染,颅内积气、术后血肿、术后急性脑积水、伤口脑脊液漏以及脑干损伤等并发症。针对恶性程度高、术后复发性肿瘤或手术不能完全切除等情况,放射治疗是一种有效的治疗办法。髓母细胞瘤在儿童颅脑肿瘤病症中对放疗最为敏感,其它类型的胶质瘤对放疗也具有不同程度的敏感度。此外松果体细胞瘤、生殖细胞瘤以及垂体腺瘤等对放疗一般均有较高的敏感性。结合近期的临床数据可知,放疗同时还对颅咽管瘤患儿的预后具有明显的治疗作用。统计表明,患儿在经过全脑全脊髓放疗+局部放疗后,5年无复发生率可高达50%以上。值得注意的是,对于3岁以下的低龄患儿来说,由于对放疗的耐受性较差,因此易出现生长发育迟缓,认知障碍以及内分泌紊乱等现象,对此可通过采用常规剂量局部放疗+低剂量全脑全脊髓放疗+辅助化疗的方式,可以获得相对较好的效果。
颅内肿瘤包括原发和继发,前者源于颅内诸组织结构:颅骨、脑膜、血管、颅神经、脑实质及胚胎残余组织。婴儿和儿童以幕下多见,星形细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。 神经上皮肿瘤(neuroepithelial tumors)以往称胶质瘤(glioma)。起源于神经上皮细胞,包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等,为最常见的原发性脑肿瘤,占颅脑肿瘤的40%~50%,主要靠CT和MRI诊断。儿童较常见的包括:(1)星形细胞瘤(astrocytoma) 星形细胞瘤为神经上皮肿瘤中最常见的一类肿瘤(占40%),占颅内肿瘤的17% 。男性发病率稍高,成人75%位于幕上,额颞叶多,可沿胼胝体侵及对侧。儿童71%位于幕下,小脑半球占80%,其次是蚓部及脑干。病理分级(按分化和间变程度)Ⅰ级 肿瘤内异形细胞<25%,为良性。包括毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。Ⅱ级 低分级星形细胞瘤,肿瘤内异形细胞25%~50%,为良恶性过渡性。包括多形性黄色星形细胞瘤。Ⅲ级 间变性星形细胞瘤,肿瘤内异形细胞50%~75%,为恶性。Ⅳ级 胶质母细胞瘤,肿瘤内异形细胞>75%,为恶性。儿童的星形细胞瘤多见于小脑半球和蚓部,常压迫或阻塞第四脑室引起颅内压增高,步态不稳和眼球震颤等症状,脑干肿瘤在临床上主要出现头晕、复视以及后组颅神经和锥体束受损症状。小脑星形细胞瘤80%位于小脑半球,20%位于蚓部。局灶性或全身性癫痫发作是本病最重要的临床表现,神经功能障碍和颅内压增高常常在病变后期出现。(2)髓母细胞瘤(medulloblastoma) 约占颅内神经上皮肿瘤的4%-8%。发病年龄多在20岁以内,主要见于儿童(75%),是儿童最常见的后颅窝肿瘤。儿童典型的发病部位为小脑蚓部、四脑室顶部,成人多见于小脑半球。髓母细胞瘤是一种极度恶性的肿瘤。典型的发病部位为小脑蚓部,容易突入第四脑室,常致梗阻性脑积水。最好发生脑脊液播散,并广泛种植于脑室系统、蛛网膜下隙和椎管。呈浸润生长,边界不清楚,突入脑室或偶有假包膜而显边界清晰,肿瘤囊变、钙化、出血均少见。躯体平衡障碍,共济运动差;颅高压征象;神经根受刺激引起斜颈。(3)室管膜瘤(ependymoma) 起源于室管膜细胞,主要发生在脑室系统,四脑室多见,侧脑室其次,三脑室少见。肿瘤呈膨胀性生长,界限清楚,间变者浸润生长,并由CSF种植转移。儿童以四脑室多见,成人以侧脑室多见。成人和儿童均可发生于小脑半球,幕上室管膜瘤31.3%位于脑实质内,是小儿最常见的幕上肿瘤。以颞顶枕交界区多见。小儿脑实质内者常有大囊变,并可有钙化。症状取决于肿瘤所在位置,癫痫和颅高压常出现.脑实质室管膜瘤可伴轻度(Ⅰ度)瘤周水肿。在儿童和青少年多位于颞顶枕交界区和额叶,瘤内也常有较大的囊变和钙化,偶尔可有出血;成人也常发生颞顶枕交界区,但极少在额叶,囊变和钙化少见。
应加强患者的基础护理,预防术后并发症发生:(1)预防压疮:按时翻身、按摩受压部位及骨隆突出部位,床单位应保持清洁干燥;(2)预防肺部感染:加强翻身,轻叩背部,做深呼吸及咳嗽活动;(3)防止尿路感染:保持尿管引流通畅,勿扭曲、受压。患者全身麻醉清醒后6h可给予流质饮食,如牛奶、菜汤、鸡汤等,术后1 d~2 d给予半流质食物,如面条等。对于没有基础疾病的患者术后1周可给予普通饮食,如米饭、馒头,饮食宜清淡、易消化、富含营养,从而辅助提高机体抵抗力。康复训练可有效防止肌肉萎缩及关节僵硬,术后早期在生命体征稳定后即可给予上、下肢肌肉按摩和辅助关节主被动活动,每天肌肉按摩5次或6次,每次20 min~30min,关节的被动运动只需少量即可,但每一单次被动活动范围应达到最大生理范围,但不超越,以免拉伤肌肉及韧带。上肢主要锻炼手的握与捏功能,辅助恢复肌肉力量。下肢主要加强屈髋、屈膝及踝关节的锻炼。锻炼以主动活动为主,被动活动为辅,四肢置于功能位。患者出院后3个月内须佩戴颈围保护颈部,避免颈部屈伸及旋转活动,若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难,有梗塞感可能为植骨块移位或脱落,应立即回院复查。术后3个月可复查颈椎CT或MRI检查,如果提示术区椎间隙已完全融合后可进行颈部功能锻炼,开始时做颈部屈伸、旋左旋右活动,然后再做颈部旋转活动,注意颈部勿做剧烈活动,防止损伤。功能锻炼要循序渐进,若出现颈部不适感觉应立即停止活动。
精湛的手术技巧是患者康复的基础,良好的术后护理更能促进病情的改善。对于胸腰椎术后短期之内卧床的患者护理工作尤为重要预防肺部感染:鼓励患者多做深呼吸,扩胸运动,有效咳痰,谈液粘稠不易咳出者可用加用雾化吸入,亦可轻拍背部,拍背时注意力度,起到促进排痰及肺扩张,保持呼吸道通畅。功能锻炼:①早期采用直腿抬高锻炼是防止神经根粘连和疤痕形成的有效措施。术后待麻醉作用消失后,即可行双下肢各关节被动、屈伸运动,次日行直腿抬高锻炼。开始病人常感切口疼痛,膝部上下的肌肉受牵拉疼痛,抬高的范围为40°~90°,嘱患者尽量上抬,维持3秒后慢慢放下,每日数次,以不产生疲劳感为宜,坚持2~3个月。②术后3天疼痛缓解后,开始进行腰背肌的功能锻炼,增强腰背肌的肌力,以维持脊柱的稳定性。开始时行五点式:病人仰卧位,以头枕部、双肘部、双足跟五点着力,将腰腹段尽量向上腾空,首次训练l0次,以后根据病人的体力及锻炼情况逐渐减少与床接触点,并逐渐增加至50次,一起一落应循序渐进,交替进行。切忌用力过猛、过急。③根据不同患者的情况,术后3~8天在腰围保护下可离床活动。开始时间要短,适应后逐渐延长下床时间及增加下床次数。坚持腰背肌锻炼6个月。出院指导:出院前教会病人功能锻炼的要领,并加强功能锻炼半年以上。建立良好的生活模式,如改变坐姿,不可长时问站和坐,不宜长期卧床,应选择硬板床。3个月内避免重体力劳动,半年内不可提重物。避免腰部急剧前屈、后伸和旋转动作。拾物时做下蹲动作或屈膝,有神经损伤的病人应继续服用神经营药物,门诊定期复查。
Chiari畸形指小脑下部扁桃体或同时有脑干下部及第四脑室,向下呈舌形凸出,并越过枕骨大孔嵌入椎管内。是一种先天性颅颈交界区畸形疾病。其病理特点是小脑扁桃体下部疝入到椎管内,桥脑、延髓和第四脑室延长、扭曲,并向椎管内移位。此畸形大约50%以上伴有脊髓空洞。临床表现可以出现慢性颅压增高征、共济失调(表现为小脑性或脊髓性共济失调)、锥体束征、后组颅神经和上颈髓脊神经麻痹,结合MRI表现,该疾病的诊断并不难,当出现不明原因的枕颈部以及上臂的疼痛,或同时有眩晕、耳鸣、复视、行走不稳和无力以及深浅感觉分离、肢体运动功能障碍和肌肉萎缩时应该及时神经外科专科医师就诊。经过颅颈交界MRI检查就能明确诊断。一旦被诊断患有Chiari畸形合并脊髓空洞症就应该及时住院手术,以控制病情的进一步发展而导致的严重后果。手术是治疗该畸形的最主要的手段。手术方式有多种,对其手术方法及疗效争论颇多。有研究表明硬膜打开组预后优于未打开硬膜组, 硬膜修补组术后并发症发生率低于硬膜未修补组。因此,在诸多手术治疗方法中,后颅窝减压术+硬膜囊扩大重建术是较为理想的一种术式。
脊髓位于椎管内,呈圆柱形,全长约42-45cm。自上而下共分出31对脊神经根,其中颈段8对,胸段12对,腰段5对,骶段5对,尾神经1对。脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢,将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓肿瘤的早期诊断极为重要,熟悉其早期临床表现,在脊髓未受到严重压迫以前即作出诊断并给以及时的治疗,才有可能取得较好的治疗效果。一般椎管内肿瘤基本的临床表现是节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状。早期症状中以神经根性痛最为常见,其次是运动感觉障碍,如肢体肌肉萎缩,肌力减退等以及大小便功能障碍。髓外肿瘤的早期症状通常是由神经根的受压所引起,疼痛与温度感觉异常,继以痛觉及温度感觉丧失,肌肉萎缩,感觉与运动症状的范围都与受累神经根的支配区域相符。随着肿瘤进一步的生长以及对脊髓的压迫,将出现病变水平以下皮肤浅感觉与触压感觉障碍。括约肌控制功能的丧失可导致大小便的失禁。根据肿瘤的定位与肿瘤的性质,脊髓的症状可轻可重,而且往往是双侧不对称。肿瘤若压迫脊髓血管造成血管闭塞则可以引起脊髓软化,患者甚至可出现截瘫。髓内肿瘤最常见的为胶质瘤及室管膜瘤,其往往延伸若干脊髓节段,临床表现可与脊髓空洞症相似,可发生进展性两下肢轻瘫,感觉丧失以及大小便功能障碍。局限于一个节段的肿瘤在临床上可与一个髓外肿瘤很相似,但疼痛通常不显著,而大小便功能障碍的症状出现较早。神经定位体征:即脊髓不同节段病变的神经系统体征。 (1)颈椎管肿瘤:上颈髓区病变可有枕、颈区痛及感觉异常。病变节段以下可有痉挛性四肢瘫,肱二头肌腱反射亢进。第5颈髓病变可致三角肌及肱二头肌,造成其萎缩性瘫。感觉障碍延伸至臂外侧,肱二头肌及旋后肌反射消失。第6颈髓病变致肱三头肌及腕伸肌瘫,患者可出现部分性垂腕。第7颈髓病变可出现腕屈肌和指屈指伸肌瘫,感觉障碍涉及臂中线偏内侧。第8颈髓病变可引起手内在肌萎缩性瘫,环、小指爪形手畸形,感觉障碍累及臂内侧。 (2)胸椎管肿瘤:临床定位通常依赖感觉障碍水平,难以凭借肋间肌力判断。患者可出现下腹肌瘫痪,上腹肌正常,因此当患者仰卧,对抗胸部所加阻力坐起时,脐向上移动,下腹壁反射消失。多数胸椎管肿瘤患者可有明显的胸腹部束带感。 (3)腰椎管肿瘤:当肿瘤累及第1、2腰髓时会引起提睾反射丧失。第3、4腰髓病变,未累及马尾神经根时,股四头肌减弱,膝反射消失,而跟腱反射亢进,踝阵挛出现。如果脊髓马尾同时受累可表现为一侧小腿痉挛瘫,另一侧驰缓性瘫痪。 (4)圆锥和马尾区:早期症状可有腰痛,鞍区及下肢痛或麻木,常被诊断为坐骨神经痛。大小便功能障碍出现较早。可出现下肢驰缓性瘫痪,肌萎缩,足下垂,腰骶皮节特别是鞍区可有感觉丧失,偶尔出现腰骶、臀、髋或足跟溃疡。
微创神经根减压术是治疗颈腰椎病的一种微创手术方法,其具有切口小、组织损伤轻、手术时间短等优点。切口小,病人心理负担轻,利于康复治疗;组织创伤轻,可早期下床活动,减少瘢痕形成;手术时间短,创面暴露时间减少,避免切口感染发生,术后3~8天即可下床活动,避免卧床时间太长而引起的下肢静脉血栓形成、腰部肌肉无力等并发症的发生。微创技术使颈腰椎小关节及棘上韧带完整,张力带作用得到保护,因而对颈腰椎稳定性影响极小,同时避免了因复发而需要再次手术的瘢痕粘连问题。 天津总医院神经外科是国内最早利用显微微创技术治疗颈腰椎病的专业团队之一,有限小切口(3cm)神经根减压手术为我科室特色,目前已完成100余例手术,积累了丰富经验。微创神经根减压手术与以往传统的后路减压的突出优势是术中不切除棘突、不破坏椎板和椎间盘之间的固有结构,只用显微磨钻磨开椎间孔的后壁,即解除了神经根所受的压迫,同时也保持了椎旁小关节的稳定,通过显微镜下分块切除突出的椎间盘,在达到进一步减压的同时保持了椎间盘的固有结构,从而保持了脊柱的稳定性,因此该手术对病人的损伤很微小,避免了一般后路减压咬开椎板时,因椎管狭窄而至脊髓损伤,在获得满意疗效的同时提高了病人的生活和工作质量。 该术式手术适应证为:① 神经根型颈椎病起病突然、病程较短者;② 老年患者骨质疏松,颈腰椎结构欠稳定者;③ 影像学检查发现相应椎间孔明显狭窄者。综上所述,我们认为:经后路显微微创神经根减压术在治疗颈腰椎病方面具有手术创伤小、安全,术后颈椎稳定性好,并发症少,治愈率高等优点,只要严格掌握手术适应证,可以取得满意的疗效。
颈椎病的根源多是病变节段椎间盘退变引起的脊髓压迫性疾病,压迫物包括椎间盘的变性突出,椎体后缘的骨赘以及后纵韧带及黄韧带的增厚钙化等,可以看出颈椎病的致压物主要来自椎管前方,少数病人可因椎间盘退变以及黄韧带松弛增厚,引起脊髓前后压迫。颈椎前路手术是针对解除来自颈椎前方椎间盘或骨赘对脊髓及神经根的压迫而设计的手术方法,此术式为颈椎病的治疗提供了良好的途径。前路手术能直接切除以上病理改变及致压因素,开槽法减压可切除大部分椎体及椎弓根内侧部突出的椎间盘髓核和增生的后缘骨赘,并可以切除肥厚的后纵韧带等。颈椎病的退变一般不是整个椎管均有狭窄,多为3个椎体以内,因此前路手术一般均能达到减压的目的。颈椎前路手术暴露容易,操作方便,出血少,熟悉者一般均能在5~10 min内完成暴露。既能直接解除致压物,又能向前扩大椎管,同时作植骨融合,稳定颈椎,维持颈椎的高度。天津医科大学总医院神经外科朱涛神经外科在通过前路减压手术治疗颈椎疾病时采用显微镜进行已经成为一项常规。由于显微镜能够将手术视野放大10倍以上,同时还提供了良好的同轴光线,因此在显微镜下进行颈椎前路手术可将减压程度提高一个台阶。同时神经外科采用高速磨钻,基本摒弃了刮匙和咬骨钳等“手工工具”,也使得手术效率和安全性大大提高。颈椎前路手术的疗效是由多方面因素决定的,准确的定位、精细的手术技巧以及适应证的选择是关键。一般主张单个或两个椎间盘病变引起的颈椎病,选择前路减压术优良率可达75 % - 95 %,其手术的主要目的是减压和重建脊柱的稳定性。一般认为手术时机的选择是影响疗效好坏的首要问题,即在受压的血管神经组织未发生不可逆损害之前手术可达到最佳治疗效果。